太原市养老机构管理基本规范(试行)

  附件二：入住登记表

附件一：          入住养老机构协议书
    甲方：养老机构        法人：
    地址：                电话：
    乙方：入住老人
    姓名：                年龄：    性别：
    籍贯：
    身份证号码：          原工作单位：
    丙方：入住老人亲属或代理人
    姓名：               现入住老人关系：
    工作单位：           身份证号码：
    住所地：
    联系电话：
    其他关系人：         电话：
    地址：
    甲方为国家批准的养老机构，为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养，老有所医，老有所教，老有所学，老有所为，老有所乐”，人人共享社会的进步成果，切实维护老年人的合法权益，为老人营造温馨舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，使乙方能够安享晚年，甲方为乙方提供养护、康护、托管等服务，并根据《中华人民共和国合同法》、《民法通则》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《老年人福利机构基本规范》、《太原市老年人老年人权益保障办法》及国家有关法律法规，经上述几方面共同平等协商，达成本协议：
    一、乙方自愿向甲方提出入住申请，要求进入甲方住养。
    二、甲方要实事求是向乙方提供自己的情况介绍，并出具相关的书面资料，并根据乙方体检的情况及乙方提供的情况，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的规定，乙方对甲方提供的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，并自愿接受甲方提供的约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
    三、乙方及其委托代理人必须将乙方的情况，如病理和健康状况及其他情况全面如实地告知甲方，如因乙方故意隐瞒病情或其他情况而造成日后的一切不良后果，由乙方及其委托代理人负责，并承担法律责任。
    四、在签订本协议前，乙方应出具身体检查证明，确定没有传染病、精神病等不适合群体生活的疾病。
    五、甲方的基本权利和义务
    (一)提供适合老年人的生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务。配有相应的医疗护理人员及生活服务人员，有完善的管理制度和服务流程，能保障乙方在此生活的环境洁净舒适。
    (二)根据甲方对乙方的体检报告并结合乙方提供的身体健康检查情况报告，甲方确定乙方的现状为(    )自理老人，(    )介助老人，(    )介护老人，属于(    )级护理，甲方根据规定按照护理等级为乙方提供同级护理服务及生活照料服务，(详见本院护理及收费标准)，乙方自主要求调整护理级别或增加服务及特殊服务时，应按该级别和服务内容缴纳费用；乙方的身体状况发生变化需要调整护理级别时，甲方有权对乙方的居所进行调整，甲方应在七日之内有效通知乙方及乙方委托代理人，得到认可后乙方应按该级别缴纳费用，并须与甲方重新签订协议或增订补充协议。
    (三)甲方根据护理级别向乙方提供相应的护理服务，但不承担监护人的法定义务，对由于协议护理服务范围之外所发生的事故，甲方无过错的，不承担护理服务责任和法律责任。
    (四)甲方不对乙方在院区外的行为负责。
    (五)乙方属于不能自理或半自理，乙方欲出外活动时，须向甲方声明并在甲方工作人员陪同下方可进行。乙方属于自理人员，在院内外活动时或自行外出活动出现摔伤、碰伤等意外事故(损伤)时，由乙方自行负责。
    (六)乙方不需要甲方的工作人员陪同外出活动的，因身体不    适而导致出现摔倒、碰倒等意外(损伤)，或在甲方住养期间发生自伤、自残、自杀、逃离等不可预见的意外情况时，由乙方自行承担责任。
    (七)在合同期内，乙方需探亲访友或出外办私事，应向甲方请假并通知乙方委托人，并应履行相关手续，方可由乙方代理人领走。乙方在此期间发生意外，出现纠纷时，甲方不承担责任，期间的服务费用不予减免退还。
    (八)乙方(或丙方)每月提前七日向甲方财务交清下月全部费用(如本协议另有改动，甲方提前通知乙方，乙方应按新规定执行)，如乙方或丙方不按时交费或不执行新规定，自应付之日起，拖欠费用超过一个月，甲方有权终止合同，按自动退院处理，并通知乙方委托代理人(或丙方)将乙方领回，丙方应无条件接受，一切后果由乙方或丙方负责。因护理等级须调整而变动费用的，通过增补协议确定，本协议其他内容不变。
   (九)在住养期间，乙方的药费，日常个人用品支出由乙方另行支付。
    (十)入住时乙方应自备换洗衣物、洗漱用品，禁止携带私人家具、家用电器、宠物及危险用品。自行保管贵重物品及现金，如有丢失或损坏，甲方不负责任；如乙方委托甲方保管，若在甲方保管期间造成丢失或损坏，甲方负有赔偿责任。
    (十一)乙方在住养期间因故请假外出或因其它原因暂时中断住养关系时，中断时间不得超过一个月。中断期间的床位费、护理费、伙食费按日结算。无特殊原因，中断超过一个月并不通知甲方的，按自动退院处理。
    (十二)在合同期间老人突发疾病需入院治疗时，甲方须尽快通知乙方亲属或单位(丙方)，说明情况，并应积极协助乙方(丙方)办理相关住院手续，住院费由乙方(丙方)支付，甲方不派人护理，如需护理，应重新补充护理协议及护理方案，实行个案护理。
  (十三)在合同期间发生疾病需急救的，甲方大夫有紧急处置权，如需送医院急救的，可拨打120救护车(费用由乙方或丙方负担)，之后以适当的方式及时通知丙方或其他关系人。
    (十四)如电话联系不到丙方或其他联系人时，甲方可以按协议提供的通讯地址用特快或挂号信的方式联系，视回执时间为丙方或其他关系人的知晓时间。
    (十五)乙方在住养期间自然死亡，甲方应通知乙方委托代理人或其他关系人，丧葬事宜由丙方或其他关系人处理。
(十六)在合同期间，甲方有义务组织老人进行必要的日常交流和社会交往，开展适合的文体娱乐活动，对老人进行健康保健知识的宣传教育，帮助老人进行心理调整和处理好入住老人之间的关系。    
    (十七)在合同期间，乙方应遵守甲方的各项规章制度，凡无理取闹、酗酒滋事、打架斗殴等其他扰乱、影响和危害甲方正常工作秩序及妨碍其他住养老人生活秩序的，甲方有权单方终止协议。由此给甲方和其他个人造成的损失由乙方赔偿，损害公共财物的，乙方要进行等值的经济赔偿。
    (十八)在合同期间发现乙方隐瞒传染病、精神病病史的，甲方有权提前终止本协议，甲方向乙方提出终止本协议在七日内，乙方委托代理人或其他关系人应无条件将乙方领回。
   (十九)因甲方过错，给乙方造成损害的，甲方赔偿乙方直接的损失。
     (二十)甲方不能按合同约定达到服务标准的，全部未能达到的，全额退还服务费用，部分未能达到的，部分退还服务费用。
    (二十一)甲、乙双方均有权提前解除协议，但均应在七日之内通知对方并以书面形式签订终止服务协议书。
    六、乙方的基本权利和义务
    (一)乙方在入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性，生活习惯、饮食爱好，既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构各项规章制度，接受甲方的管理，爱护公共财物，损坏公私财物按价赔偿。
  (二)因故外出及返回时要向甲方声明，并履行相应的请假登记手续。
    (三)合同期间遵医嘱并按要求接受医疗护理方案及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，积极配合治疗。
    (四)及时缴纳住养期间的各种费用。
    (五)要自觉约束自己，与同室老人及其他住养老人和睦相处，相互帮助。
    (六)家庭及单位地址、联系方式变更时，应配合丙方及时通知甲方，否则，由此引发的一切后果由乙方和丙方负责。
    七、丙方的义务
   (一)丙方应经常与乙方联络，保持沟通，满足乙方的精神需求。   
    (二)丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。
    (三)住养期间，丙方在未经甲方同意的情况下，不得擅自进入用餐或为乙方选餐。
    (四)丙方为乙方选用的药品，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生了解情况后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此而发生的后果负责。
    (五)丙方如带乙方外出，应自觉主动向乙方声明并进行登记，履行相关手续，一切安全责任由乙方、丙方负责。
    (六)丙方对乙方在住养期间由乙方原因造成的损害事实负有连带赔偿责任。
    (七)乙方和丙方的地址、联系方式、电话发生变更时，应主动及时通知甲方，否则；由此引发的一切后果由乙方、丙方承担。
    八、三方安全义务 
    (一)甲方建有来客探视登记制度，外人入内及离开时均须自觉登记，即使由乙方带入，仍应进行登记。
    (二)在丙方或乙方其他关系人探视期间，甲方不对乙方在此期间的对他人的故意伤害承担责任。
    (三)未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其它设施装备。
    (四)乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方的安排，否则，甲方对可能造成的伤害或损失不承担责任：
    1．在房间内私自存放保管贵重物品。
   2．会见可能有纠纷的客人。
    3．认为自己安全受到他人威胁。
    4．服用自带药品、食品或使用自备物品。
    5．对某种器材或设备的使用方法不明。
    6．不听甲方的劝告及警示。
    7．其他应当向甲方说明的情况。
    (五)甲方应保持文体活动器材的良好，并应在可能有危险性的区域设置警示标志。
    (六)甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，甲方不承担由此产生的不良后果。
    (七)甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负。
    (八)乙方突发传染性疾病，应听从甲方的安排。
    (九)在乙方需送医院就诊时，甲方应及时通知丙方。如因丙方原因而造成乙方病情加重时，丙方承担相应的责任，甲方不承担责任。转诊期间视为出院。
    (十)乙方在甲方住养期间病情加重或新发疾病时，甲方应采取紧急救助措施并及时通知丙方，丙方应及时赶到，否则，由此产生的一切后果由丙方承担，甲方不负责任。
    (十一)甲方不承担由于不可抗力对乙方造成伤害的责任。
    (十二)乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级的调整，如不服从安排视为自动出院并．因承担由此发生的一切后果，甲方不负责任。
 (十三)甲方不承担乙方由于自身原因而引发的身体伤害。
    九、服务费用
    乙方需按协议约定的时间按时间向甲方缴纳有关费用。
    (一)乙方需向甲方支付的固定费用：
    1．床位费              元/月
    2．伙食费              元/月
    3．护理费              元/月
    4．押金                元／月
    5．冬季取暖费          元/月
    6．夏季空调费          元/月
    7．一次性设备用品费    元
    8．其他约定服务费      元
    每月交纳的费用，如乙方连续2天以上不在院内用餐，餐费、护理费按实际天数退还，床位费不退还。乙方不按时交费，押金不予退还，甲方可用押金抵扣。
    (二)固定费用按月收费须由乙方在产生费用前七天向甲方财务支付，乙方也可与甲方协商其他付费方式。
    (三)乙方在甲方提供的医疗服务机构中产生的医药费用，按实际发生金额随时收取，一次结清。
    (四)乙方损坏甲方物品，应照价赔偿。
    (五)乙方应自觉遵守甲方的各项收费规定和制度。
    (六)在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方或丙方负担：
1．医疗费用    2．丧葬费用
    3．违反乙方义务，造成自身或他人伤害或损失。
    (七)丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
    十、合同期间单方协议解除
(一)甲、乙、丙三方在合同存续期间，如发生以下情形之一时，甲方可以实施解除协议。  
    1．甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力，甲方可向乙方及丙方单方提出书面性的解除协议。
    2。甲方发现乙方隐瞒病史，患有传染病、精神病等危及他人的疾病。
    3．甲方发现乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其它不良嗜好，经说服不见效，影响其他住养老人正常生活的。
    4．乙方涉嫌其他犯罪，损害公共利益，造成不良社会影响的。
    5．乙方屡次未能按时缴纳有关费用或赔偿金。
    6．乙方不能自觉遵守院内各项规章制度，对甲方的正常工作产生严重干扰并屡次帮助教育仍不见效的。
    (二)如果甲方在合同存续期间不履行本协议中甲方的义务，
乙方可以解除协议。
    (三)解决争议的方法及注意事项
    1．甲、乙、丙三方在履行本协议过程中发生纠纷时，先由当事人之间进行协商解决，经协商解决不成的，可申请民政主管部门调解解决，调解不成的，可依法向甲方所在地人民法院起诉。
2．在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
   3．任何一方需解除合同，须在半个月前正式以书面形式通知对方，确认对方无异议时，方可视为解除协议。
   4．合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用。
   5．如乙方因其他不符合违约条件的原因单方解除合同，巳交费用不予退还。
   6．合同解除后，不影响甲方向乙方要求支付违约赔偿金。
   十一、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，未尽事宜，另行协商解决，本协议自三方签字之日起生效。
    甲方：                      乙方：
                                丙方：
                                       年    月    日

附件二：

入 住 登 记 表

年    月    日